Zorgprofs. FAQ

Dit is nog niet geregeld. Achter de schermen zijn organisaties bezig dit mogelijk te maken.

Wanneer een recept wordt meegegeven aan een patient, kan de patient zelf bepalen waar hij zijn PrEP koopt. Momenteel zijn er grote prijsverschillen, wat niet wenselijk is voor de gebruiker. Door het recept mee te geven, kan de patient zelf zijn PrEP aankopen en op die manier de laagste prijs betalen.

PrEP als preventief medicijn wordt in Nederland nog niet vergoed door zorgverzekeraars.

U kunt zich als zorgverlener melden via de bovenstaande button

Pre-exposure profylaxe (PrEP) is een preventieve behandeling met medicijnen die wordt gebruikt om een hiv-infectie te voorkomen. PrEP bestaat uit het innemen van antiretrovirale medicatie door mensen die hiv- negatief zijn maar een hoog risico lopen op hiv-besmetting, bijvoorbeeld door seksueel contact of het delen van injectienaalden. De medicatie werkt door de replicatie van het hiv-virus in het lichaam te blokkeren, waardoor de kans op infectie sterk wordt verminderd.
PrEP is bedoeld voor personen met een verhoogd risico op hiv, waaronder mannen die seks hebben met mannen, transgenders, sekswerkers en mensen met een hiv-positieve partner die geen virale onderdrukking heeft bereikt. Het gebruik van PrEP in combinatie met andere preventieve maatregelen, zoals condooms en regelmatige hiv-tests, biedt een uitgebreide bescherming tegen hiv-infectie.
De richtlijnen benadrukken het belang van goede begeleiding en regelmatige medische controles om de effectiviteit en veiligheid van de behandeling te waarborgen.

PrEP is zeer effectief in het voorkomen van een hiv-infectie wanneer het correct en consistent wordt ingenomen.
Studies tonen aan dat PrEP het risico op een hiv-infectie met meer dan 90% kan verminderen bij consistent gebruik. De effectiviteit is afhankelijk van therapietrouw; onregelmatig gebruik vermindert de bescherming aanzienlijk.

De medicatie die meestal voor PrEP wordt gebruikt, is een combinatiepil van tenofovirdisoproxil en emtricitabine (merknaam Truvada of generieke versies). Het kan dagelijks worden ingenomen of, voor MSM (en andere personen die uitsluitend aan anale seks doen), ook rondom seks (2-1-1 schema).
Inname-schema’s:
• Dagelijksgebruik:
Eén tablet per dag, beginnend 7 dagen vóór mogelijke blootstelling en doorlopend totdat het niet meer nodig is. Voor bescherming bij (neo)vaginale seks moet dit schema strikt worden gevolgd om effectieve bescherming te garanderen. Bij MSM en andere personen met uitsluitend anale seks verdient het de aanbeveling om dagelijks gebruik te beginnen met 2 tabletten tegelijk zodat de patiënt al na 2 uur beschermd is.
• PrEP rondom seks (bij uitsluitend anale seks):
Start met 2 tabletten tegelijk 24 tot 2 uur vóór mogelijke blootstelling. Vervolgens één tablet elke 24 uur tot en met 48 uur na de laatste blootstelling.

(Note) In andere landen kunnen ook andere medicijnen gebruikt worden zoals tenofovir alafenamide / emtricitabine (Descovy) en cabotegravir injecties

PrEP begint met beschermen na 7 dagen dagelijks gebruik. MSM of personen met uitsluitend anale seks kunnen ook kiezen om de behandeling te starten met 2 tabletten tegelijk. In dat geval treedt de bescherming al na 2 uur in.

Let op! Bij personen met (neo-)vaginale seks is het niet mogelijk om sneller beschermd te zijn met een start dosis van 2 tabletten tegelijk.

PrEP kan worden gestopt en later opnieuw worden gestart. Het is echter belangrijk om dit op een veilige manier te doen, rekening houdend met de volgende aandachtspunten:

Stoppen met PrEP:
1. Na anale blootstelling: Het advies is om ten minste 2 dagen na de laatste mogelijke blootstelling door te gaan met PrEP .
2. Na vaginale blootstelling: Het advies is om ten minste 7 dagen na de laatste mogelijke blootstelling door te gaan met PrEP.

Herstarten van PrEP:
1. Dagelijks gebruik: Begin met het dagelijks innemen van PrEP ten minste 7 dagen voor de verwachte blootstelling aan HIV. Adviseer MSM of andere personen met uitsluitend anale seks om te starten met 2 tabletten tegelijk, zodat na 2 uur al bescherming optreedt.

2. Gebruik rondom seks: Begin met het innemen van 2 tabletten ten minste 2-24 uur voor de verwachte blootstelling, gevolgd door 1 tablet 24 en 48 uur na de laatste blootstelling.

Aandachtspunten bij herstarten:
1. Hiv-test: Voer een hiv-test uit voordat de patiënt opnieuw begint met PrEP om er zeker van te zijn dat de persoon hiv-negatief is. Dit is essentieel om het risico op het ontwikkelen van resistentie te minimaliseren.

2. Therapietrouw: Bespreek het belang van regelmatige inname van PrEP om de effectiviteit te waarborgen. Het ontwikkelen van een dagelijkse routine kan hierbij helpen.

3. Bijwerkingen en gezondheid: Controleer regelmatig op mogelijke bijwerkingen en monitor de gezondheid van de gebruiker, inclusief nierfunctie en eventuele aanwezigheid van soa’s.

4. Alternatieve preventiestrategieën: Bespreek andere hiv-preventiestrategieën die kunnen worden toegepast tijdens de stopperiode van PrEP.

Het is belangrijk om de begeleiding door een zorgverlener te continueren tijdens het stoppen en herstarten van PrEP, om zo de veiligheid en effectiviteit te waarborgen.

Het risico op het ontwikkelen van HIV-resistentie bij PrEP-gebruikers is zeer laag, vooral als PrEP consistent wordt ingenomen. Resistentie kan optreden als iemand PrEP gebruikt terwijl hij al met HIV is geïnfecteerd zonder het te weten.

Langdurig gebruik van PrEP is over het algemeen veilig, maar kan zelden leiden tot nierfunctiestoornissen of botdichtheidverlies. Regelmatige controle is belangrijk om deze mogelijke bijwerkingen te monitoren.

Naast emtricitabine/tenofovirdisoproxil kunnen ook emtricitabine/tenofoviralafenamide en cabotegravir worden gebruikt als PrEP. Deze toepassing is in Nederland momenteel off-label, behandeling met deze middelen is erg kostbaar en vindt in Nederland niet/nauwelijks plaats.

PrEP-zorg vereist enige kennis en zorgvuldige monitoring, maar is niet complex. Met de juiste opleiding en ondersteuning kunnen zorgverleners effectief PrEP voorschrijven. Er zijn middelen en richtlijnen beschikbaar om zorgverleners te helpen bij het implementeren van PrEP-zorg.

U hoeft niet alle PrEP-zorg zelf te doen. Praktijkondersteuners, verpleegkundig specialisten en physician assistants kunnen een belangrijke rol spelen in het uitvoeren van PrEP-zorg. Taken zoals het afnemen van anamnese, het aanvragen van laboratoriumtesten, het geven van voorlichting en het begeleiden van patiënten kunnen door deze zorgverleners worden uitgevoerd, mits zij hiervoor goed zijn opgeleid en onder supervisie staan. Voor verpleegkundig specialisten en physician assistants is supervisie niet noodzakelijk.

PrEP is bedoeld voor mensen die een hoog risico lopen op HIV, zoals mannen die seks hebben met mannen (MSM), sekswerkers, mensen met een HIV-positieve partner (wanneer de viral load van de geïnfecteerde partner niet detecteerbaar is, is PrEP niet noodzakelijk) en mensen die intraveneus drugs gebruiken.

PrEP kan worden gebruikt bij personen onder de 18 jaar, echter is dit gebruik in Nederland offlabel.

Wanneer er sprake is van een nieraandoening of -transplantatie moet overlegd worden met de behandelend specialist;
– Wanneer er geen sprake is van een nieraandoening of transplantatie en indien tweemaal eGFR <60: analyseer de oorzaak van de nierinsufficiëntie. Als de eGFR >50 mag wel met PrEP gestart worden. Indien eGFR <50 is, start niet met PrEP en verwijs naar een nefroloog voor analyse en inschatting of PrEP gestart kan worden.

• Ernstige nierfunctiestoornissen
• HIV-infectie
• Hepatitis B-infectie (geldt voor PrEP rondom seks, dagelijks gebruik wel mogelijk) • Nefrotoxische comedicatie
• Vastgestelde osteoporose of andere botziekte (overleg met HIV-behandelaar)
• Bariatrische chirurgie (overleg met HIV-behandelaar of apotheek RadboudUMC)
• Allergie voor een van de bestanddelen

Beoordeel de risicofactoren van de patiënt zorgvuldig. Als het risico daadwerkelijk laag is, bespreek dan andere preventieve maatregelen zoals condoomgebruik en regelmatige HIV-tests. PrEP kan nog steeds worden overwogen als de patiënt hier sterk op aandringt.

Dagelijks gebruik van PrEP is het meest geschikt voor patiënten met een consistent hoog risico op HIV, zoals mensen met meerdere seksuele partners, mensen die seks hebben zonder condoom, of mensen met een partner die HIV-positief is en geen virale suppressie heeft bereikt. Dagelijks gebruik is geschikt voor patiënten met een hepatitis B infectie en het is de enige optie voor patiënten met (neo)vaginale seks.
Voor patiënten met bijvoorbeeld concentratiestoornissen kan dagelijks gebruik ook meer geschikt zijn, omdat bij dagelijks gebruik een incidenteel vergeten tablet niet meteen leidt tot een vermindering van bescherming. Daarnaast kan het dagelijks nemen van een tablet er aan bijdragen dat het een gewoonte wordt om deze in te nemen, waardoor de kans op vergeten verkleind wordt.
Bij 0-1 risicocontact per week kan bij MSM ook worden gekozen voor PrEP rondom seks. De keuze tussen welk schema het het beste past ligt bij de patiënt.

PrEP rondom seks (“on-demand”) is in principe alleen geschikt voor mannen die seks hebben met mannen (MSM). PrEP rondom seks is vooral aangewezen wanneer er minder frequent seksueel risico is. Wanneer de seks meestal gepland is kan gebruik rondom seks ook de voorkeur hebben. Bij 2 of meer risicomomenten per week is dagelijks gebruik een betere keuze.
PrEP rondom seks kan in het zeer specifieke geval waarin een persoon met een (neo)vagina alleen anale seks heeft, ook gebruikt worden. Leg in dat geval goed uit dat PrEP bij dit schema geen bescherming biedt bij (neo)vaginale seks.

Het starten van een patiënt op PrEP vereist zorgvuldige planning en evaluatie. Hier zijn de belangrijkste stappen en aandachtspunten:

1. Indicatiestelling:
Patiënten moeten een verhoogd risico op hiv hebben, zoals mannen die seks hebben met mannen (MSM), transgender personen en anderen die substantieel risico lopen.
Patiënten met chronische hepatitis B moeten dagelijks PrEP gebruiken en onder begeleiding staan van een internist-infectioloog of hepatoloog.

2. Voorafgaande tests:
Voer een hiv-test uit om een bestaande hiv-infectie uit te sluiten (4e generatie hiv-combotest).
Screen op hepatitis B, C, syfilis, chlamydia, en gonorroe. Wanneer de patiënt volledig gevaccineerd is tegen hepatitis B, voer eventueel een titerbepaling uit. Indien niet gevaccineerd tegen hepatitis B, en de patiënt geen hepatitis B antistoffen heeft; vaccineer tegen hepatitis
B. De risicogroep kan hiervoor kosteloos terecht bij de GGD. Vertel de patiënt over te mogelijkheid om tegen een kleine bijbetaling gevaccineerd te worden tegen zowel hepatitis A als hepatitis B (met combinatievaccin Twinrix). Indien de titer ontoereikend is, dien een boosterdosis toe. Wanneer het primaire vaccinatieschema niet afgemaakt is, dien de gemiste dosis alsnog toe, gevolgd door een titerbepaling. Controleer de nierfunctie (creatinine en eGFR) .

3. Counseling en Informatievoorziening:
Bespreek de voor- en nadelen van PrEP, bijwerkingen en mogelijke interacties met andere medicatie. Leg de verschillende innameschema’s uit (dagelijks gebruik of rondom seks) en help de patiënt een geschikt schema te kiezen. Bespreek bij MSM en personen met uitsluitend anale seks bij dagelijks gebruik ook de mogelijkheid van een strartdosis van 2 tabletten tegelijk. Wanneer de patiënt daarvoor in aanmerking komt heeft een startdosis de voorkeur.
Bespreek het belang van therapietrouw en strategieën om de medicatie niet te vergeten, zoals het instellen van herinneringen.

4. Starten van PrEP:
Start direct met PrEP als de hiv-test negatief is en de patiënt bereikbaar is voor follow-up in geval van een afwijkende testuitslag.
Bij dagelijks gebruik: start met één tablet per dag en zorg voor een adequate bescherming gedurende de eerste 7 dagen. Bij gebruik van een startdosis van 2 tabletten (alleen MSM en personen die uitsluitend anale seks hebben) is er al bescherming na 2 uur. Wanneer een patiënt in aanmerking komt voor een startdosis, geniet dit altijd de voorkeur.
Bij PrEP rondom seks: neem 2 tabletten 2-24 uur vóór de blootstelling, gevolgd door 1 tablet elke 24 uur tot en met 48 uur na de laatste blootstelling.

5. Follow-up en Monitoring:
Plan een eerste follow-up afspraak één maand na de start om een nieuwe hiv-test uit te voeren. Daarna moeten elke drie tot zes maanden hiv-tests en soa-screenings plaatsvinden. Pas het interval van controles aan op basis van de individuele situatie van de patiënt. Maak hierbij gebruik van shared-decision making.
Controleer jaarlijks op hepatitis C bij alle PrEP-gebruikers en voer nierfunctietests uit bij patiënten met een verhoogd risico.

6. Counseling over voortgezet gebruik:
Bespreek het gebruik van condooms en andere hiv-preventiestrategieën, aangezien PrEP niet beschermt tegen andere SOA.
Bespreek mogelijke bijwerkingen en hoe hiermee om te gaan.

Voor de meest actuele informatie raadpleeg de richtlijn of samenvattingskaart.

Op dit moment wordt aangeraden de patiënt elke 3-6 maanden te controleren. Houd bij de keuze rekening met de individuele risicofactoren en stem af met de patiënt (shared decision making).

Voor aanvang van de behandeling moet de nierfunctie worden gecontroleerd. Daarna op indicatie. Zie de PrEP-richtlijn voor de actuele adviezen.

Als een PrEP-gebruiker tijdens monitoring een positieve hiv-test uitslag heeft, dient
dit met spoed te worden uitgezocht, bij voorkeur door een internist-infectioloog.
Direct telefonisch overleg en insturen is noodzakelijk, omdat bij continueren van PrEP resistentie van hiv tegen tenofovir en/of emtricitabine kan ontstaan.
Een positieve hiv-test tijdens PrEP-gebruik kan verschillende redenen hebben.
Ervan uitgaande dat de PrEP gebruiker hiv-negatief is getest bij start van PrEP, kan er sprake zijn van:

(1) een fout-positieve test;

(2) het niet correct innemen van PrEP in de voorgaande periode met blootstelling aan HIV;

(3) een infectie met een virus
dat resistent is tegen tenofovir en/of emtricitabine, of

(4) infectie met een normaal gevoelig virus bij adequate medicijnspiegels, mogelijk door blootstelling aan hiv in een mate waarbij het beschermend effect van PrEP niet afdoende was.

Indien een hiv-infectie optreedt onder PrEP-gebruik kan er sprake zijn van een afwijkend seroconversiepatroon met verlenging van de windowfase. Dit komt omdat PrEP (aanvankelijke) virale suppressie geeft, waardoor hiv-replicatie en daarmee hiv-RNA en -antigenen onderdrukt worden en antistofvorming vertraagd kan worden.
Wanneer er bij een PrEP gebruiker sprake is van een afwijkende hiv-combo screeningstest met al dan niet een afwijkende bevestigingstest, overleg dan direct met een hiv-behandelcentrum en verricht laagdrempelig een hiv-RNA test.

Om de therapietrouw van je patiënten op PrEP te verbeteren, kun je verschillende strategieën toepassen:

1. Educatie en Voorlichting: Zorg ervoor dat patiënten goed geïnformeerd zijn over het belang van PrEP,
de juiste manier van inname en de mogelijke bijwerkingen. Duidelijke en consistente informatie kan
helpen om misverstanden te voorkomen en het belang van therapietrouw te benadrukken.

2. Motiverende Gespreksvoering: Gebruik motiverende gespreksvoeringstechnieken om de intrinsieke
motivatie van de patiënt te versterken. Dit kan helpen om eventuele ambivalentie ten aanzien van het
gebruik van PrEP te verminderen en positieve gedragsverandering te bevorderen.

3. Ondersteuning en Follow-up: Bied regelmatige follow-up afspraken aan om de voortgang te
monitoren en eventuele problemen vroegtijdig te signaleren. Dit kan ook helpen om de patiënt te
motiveren en betrokken te houden bij zijn of haar behandeling.

4. Gebruik van Technologie: Overweeg het gebruik van herinneringssystemen zoals sms-herinneringen
of apps die patiënten helpen hun medicatie op tijd in te nemen. Voorbeelden van apps met handige
medicijnwekkers zijn onder meer MedApp en My PrEP.

5. Ondersteunende Omgeving: Bevorder een niet-oordelende en ondersteunende omgeving waarin
patiënten zich veilig voelen om hun zorgen en uitdagingen te bespreken. Dit kan helpen om stigma te
verminderen en de therapietrouw te verbeteren.

6. Persoonlijke Zorg: Pas de zorg aan op basis van de individuele behoeften en omstandigheden van de
patiënt. Dit kan inhouden dat je rekening houdt met sociale, economische en psychologische factoren die van invloed kunnen zijn op de therapietrouw.

Bespreek de redenen voor het missen van afspraken en bied praktische oplossingen, zoals flexibele afspraakmogelijkheden of herinneringen. Onderstreep het belang van regelmatige controles voor de effectiviteit en veiligheid van PrEP. Wellicht is het een mogelijkheid de patiënt de testen te laten uitvoeren op een voor hem gelegen moment en de uitslagen/het consult telefonisch te organiseren zodat dit beter in de agenda van de patiënt te passen is.

Benadruk het belang van therapietrouw en help de patiënt bij het identificeren van eventuele obstakels. Draag specifieke suggesties aan ter verbetering van de therapietrouw, passend bij de obstakels van de individuele patiënt. Mogelijke opties zijn onder andere:
• Koppel de inname aan een vast moment op de dag
• Gebruik PrEP in strips, zodat een gemiste dosis makkelijker opvalt
• Gebruik een medicijnwekker, zoals de medicijnwekkers van MedApp of My PrEP
• Gebruik van een medicijndoos met weekverdeling
• Standaard een tablet meenemen in de tas
• Gebruik van een waterfles met medicijnvak, zoals de YOS-bottle

Als een patiënt aangeeft te willen stoppen met PrEP, zijn er enkele belangrijke stappen en aandachtspunten om te volgen:

1. Redenen Bespreken:
• Vraag de patiënt naar de redenen om te stoppen met PrEP en bespreek eventuele barrières die je kunt
wegnemen. Voorbeeldvragen: “Wat heeft je doen besluiten om met PrEP te stoppen?” en “Heb je over alternatieve hiv-preventie nagedacht?”.

2. Veilig Stoppen:
• Na anale blootstelling: Adviseer de patiënt om ten minste 2 dagen door te gaan met PrEP na de laatste
anale blootstelling.
• Na (neo)vaginale blootstelling: Adviseer de patiënt om ten minste 7 dagen door te gaan met PrEP na
de laatste (neo)vaginale blootstelling.
• Plan een hiv-test drie maanden na het stoppen van PrEP om eventuele hiv-infecties vroegtijdig te
detecteren.

3. Alternatieve Preventiestrategieën:
• Bespreek alternatieve hiv-preventiemethoden zoals consistent condoomgebruik, regelmatige hiv-tests
en het vermijden van risicovolle situaties. Verwijs naar relevante bronnen en websites voor meer informatie over alternatieven.

4. Follow-up en Monitoring:
• Plan een follow-up afspraak om de gezondheid en eventuele nieuwe preventiestrategieën van de
patiënt te bespreken. Zorg ervoor dat de patiënt weet dat hij altijd kan terugkeren voor advies of om opnieuw te starten met PrEP indien nodig.

5. Counseling en Ondersteuning:
• Bied counseling aan om te helpen bij de overgang van PrEP en om eventuele zorgen of vragen te
bespreken. Bespreek hoe de patiënt zich voelt over het stoppen.

Overleg met artsen van de GGD is mogelijk. Gebruik hiervoor de bij u bekende contactgegevens van de GGD in uw regio.

Bij het voorschrijven van PrEP is het belangrijk om aandacht te besteden aan psychosociale aspecten zoals stigma, therapietrouw en mentale gezondheid. Een niet-oordelende en ondersteunende benadering is cruciaal voor open communicatie.

PrEP heeft geen directe invloed op andere soa’s, zoals chlamydia, gonorroe of syfilis. Echter, gebruikers van PrEP kunnen een verhoogd risico hebben op het oplopen van deze soa’s omdat ze mogelijk minder vaak condooms gebruiken. Daarom is regelmatige soa-screening essentieel bij PrEP-gebruikers. In de Nederlandse MDR PrEP-richtlijn wordt aanbevolen om elke drie tot zes maanden te screenen op syfilis, chlamydia en gonorroe, evenals op hepatitis C als er een verhoogd risico is.

Bij een patiënt die PrEP wil maar risicovol gedrag blijft vertonen, is counseling essentieel. Bespreek met de patiënt de noodzaak van therapietrouw en de voordelen van condoomgebruik om andere soa’s te voorkomen. Gebruik motiverende gespreksvoering om gedragsverandering te stimuleren en bespreek regelmatig alternatieve preventiestrategieën. Het is belangrijk om regelmatig te screenen op soa’s en de patiënt te ondersteunen bij het veilig en effectief gebruik van PrEP.

PrEP is effectief voor transgender personen, inclusief degenen die Hormone Replacement Therapy (HRT) gebruiken. HRT vormt geen belemmering voor PrEP en er is geen verhoogd risico op verminderde botdichtheid bij gecombineerd gebruik. Transgender personen met risicofactoren moeten overleggen met een specialist voordat ze met PrEP beginnen.

Ja, er is een risico op gedragscompensatie bij PrEP-gebruikers, waarbij ze minder voorzichtig worden. Dit kan zich uiten in het minder consistent gebruik van condooms, wat kan leiden tot een toename van soa’s. Studies tonen aan dat sommige PrEP-gebruikers minder condooms gebruiken nadat ze met PrEP zijn begonnen, omdat ze zich beschermd voelen tegen hiv. Regelmatige counseling en educatie over het belang van condoomgebruik en soa-preventie blijven cruciaal om dit risico te minimaliseren.

PrEP is niet bedoeld en niet effectief voor acute blootstelling aan hiv, zoals bij een seksueel geweldsincident. In dergelijke gevallen wordt post-expositie profylaxe (PEP) voorgeschreven. PEP moet zo snel mogelijk na blootstelling worden gestart, idealiter binnen 2 uur en niet later dan 72 uur en bestaat uit een 28-daagse kuur van hiv-medicatie.

Er zijn momenteel onvoldoende gegevens beschikbaar over het gebruik van emtricitabine/ tenofovirdisoproxil bij patiënten die een bariatrische ingreep hebben ondergaan. De multidisciplinaire KNMP-werkgroep “Geneesmiddelen bij morbide obesitas en bariatrische chirurgie” heeft deze toepassing nog niet geëvalueerd. Het is aan te raden om overleg te plegen met de HIV-behandelaar of contact op te nemen met de Apotheek van het Radboudumc (IDPharmacology@radboudumc.nl) voor verdere adviezen.

Het gebruik van PrEP kan gepaard gaan met verschillende bijwerkingen. Hier is een overzicht van de mogelijke bijwerkingen en hoe ermee om te gaan:

Zeer vaak voorkomend (>10%): • Hoofdpijn
• Duizeligheid
• Misselijkheid, braken
• Diarree
• Asthenie (vermoeidheid)

Vaak voorkomend (1-10%):
• Buikpijn
• Flatulentie (winderigheid)
• Slapeloosheid
• Levendige dromen
• Huiduitslag

Soms voorkomend (0,1-1%):
• Stijging serumcreatinine
• Proteïnurie (eiwit in de urine)
• Proximale tubulopathie (nieraandoening)

Zelden voorkomend (0,01-0,1%):
• Nierfalen
• Acute tubulusnecrose (ernstige nierbeschadiging)
• Osteomalacie (verweking van de botten)
• Daling van botdichtheid, wat niet noodzakelijkerwijs gepaard gaat met een verhoogd risico op fracturen

Bijwerkingen van PrEP zijn meestal mild en verdwijnen vaak vanzelf na enkele dagen tot weken. Hier zijn enkele tips om met aanhoudende bijwerkingen om te gaan:
• Wijzig het tijdstip van inname: Experimenteer met het innemen van PrEP in de ochtend, middag of avond.
• Inname met of zonder voedsel: Probeer PrEP wel of niet tegelijk met een maaltijd in te nemen.
• Wijzig het regime: Overweeg over te stappen van dagelijks gebruik naar gebruik rondom seks of omgekeerd.
• Gebruik een ander merk: Soms kan het wisselen naar een ander merk helpen.
• Bij hevige misselijkheid tijdens het wennen aan PrEP kan eventueel een kortdurende behandeling met metoclopramide worden overwogen.

Het gebruik van NSAID’s (niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen) moet worden vermeden, met uitzondering van kortstondig gebruik van lage doses. Dit komt doordat NSAID’s de kans op ernstige acute nierinsufficiëntie kunnen verhogen wanneer ze samen met PrEP worden gebruikt. Combinatie met methotrexaat is gecontraindiceerd vanwege een toename van de toxiteit van zowel methotrexaat als tenofovirdisoproxil; acute nierbeschadiging is gemeld. Bij combinatie met cidofovir kan het risico op het syndroom van Fanconi toenemen; de combinatie wordt ontraden. De werking van cladribine kan ongedaan gemaakt worden door emtricitabine, combinatie wordt ontraden. Zowel emtricitabine als cladribine maken gebruik van dezelfde enzymsystemen (deoxycytidinekinase) voor de vorming van de actieve, intracellulaire trifosfaten.

Gelijktijdig gebruik van PrEP met medicijnen die de nierfunctie kunnen schaden, zoals aminoglycosiden en amfotericine B, moet met voorzichtigheid gebeuren en vereist regelmatige monitoring van de nierfunctie. Waar mogelijk verdient het de voorkeur om bij nefrotoxische comedicatie PrEP rondom seks te gebruiken in plaats van dagelijks.

PrEP kan een significante impact hebben op de behandeling van hepatitis B (HBV). Hier zijn de belangrijkste punten:

• Screening en vaccinatie: Screen patiënten op HBV voor PrEP en vaccineer indien nodig tegen HBV. De risicogroep kan via de GGD kosteloos worden gevaccineerd tegen hepatitis B. Wijs de patiënt op de mogelijkheid om bij de GGD tegen een kleine bijbetaling gevaccineerd te worden tegen zowel hepatitis a als hepatitis b met het combinatievaccin Twinrix.
• Dubbele werking: Tenofovir in PrEP is effectief tegen HBV, dus patiënten met HBV kunnen baat hebben bij PrEP.
• Stoppen met PrEP: Abrupt stoppen kan leiden tot ernstige leverproblemen. Begeleiding bij het stoppen is essentieel.
• Alleen dagelijks gebruik! Doordat abrupt stoppen kan leiden tot ernstige leverproblemen in geval van een hepatitis B infectie, is het belangrijk dat patiënten met een hepatitis B infectie PrEP alleen dagelijks gebruiken.

Als de nierfunctie van een patiënt achteruitgaat tijdens het gebruik van PrEP, zijn er verschillende stappen die ondernomen moeten worden:
1. Monitoring:
• Indien de eGFR daalt tot onder 60 ml/min/1,73m2 of er is een daling van >30% ten opzichte van de uitgangswaarde, herhaal de meting binnen 2 weken. Indien de daling persisteert, overleg met een internist/nefroloog om de oorzaak vast te stellen en om mogelijke TDF-geïnduceerde proximale tubulaire dysfunctie uit te sluiten. Dit kan door middel van het meten van de albumine/kreatinine- en eiwit/kreatinine-ratio, glucosurie, fractionele fosfaatexcretie, meting van urine-pH en plasmabicarbonaat.
2. Acties bij proteïnurie:
• Indien er proteïnurie (≥2+) wordt gedetecteerd, herhaal de meting. Bij persisterende proteïnurie, overleg met een internist/nefroloog over de oorzaak en beoordeel of het noodzakelijk is om PrEP te staken.
3. Overweging om PrEP te staken:
• Terughoudendheid is geboden bij het staken van PrEP aangezien nierfunctiestoornissen in de meeste gevallen reversibel zijn, terwijl een hiv-infectie niet reversibel is.
4. Alternatieve preventiestrategieën:
• Bij significante nierfunctiestoornissen kan het nodig zijn om over te stappen op alternatieve hiv-preventiestrategieën zoals emtricitabine/tenofoviralafenamide (TAF) of langwerkende cabotegravir (CAB) injecties, hoewel deze opties momenteel niet geregistreerd zijn bij de EMA voor gebruik als PrEP en niet vergoed worden.

Begin het gesprek open en vraag om toestemming; bijvoorbeeld, “nu ik je spreek, zou ik graag van de gelegenheid gebruik maken om je wat informatie te geven over seksuele gezondheid. Vind je dat goed?”

Het gesprek over PrEP kunt u verder gaan door een open en niet-oordelende seks-positieve benadering te hanteren:
• Begin met educatie: Leg uit wat PrEP is en hoe het werkt als een preventieve maatregel tegen hiv.
• Vraag naar algemene gezondheidszorgbehoeften: Bijvoorbeeld: “Ik wil graag met u praten over manieren waarop we uw gezondheid en welzijn kunnen ondersteunen, inclusief hiv-preventie.”
• Normaliseer het onderwerp: Bijvoorbeeld: “Het is tegenwoordig heel gebruikelijk om met patiënten te praten over hiv-preventie en PrEP.”

U kunt leren hoe u een dergelijk gesprek met een seks-positieve benadering voert, en wat daar de meerwaarde van is door het volgen van een gratis e-learning. Motiverende gespreksvoering bij gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen is beschreven in een handleiding die u hier kunt raadplegen.

Een sekspositieve benadering is een benadering waarbij seksualiteit wordt gezien als een gezond en positief aspect van het leven. Het focust op het beleven van plezier, genot en autonomie binnen consensuele seksuele relaties. Dit houdt in dat seksuele activiteit niet alleen wordt besproken in termen van risico’s en preventie van negatieve uitkomsten (zoals soa’s of ongewenste zwangerschappen), maar ook in termen van positieve ervaringen en welzijn.
Een sekspositieve benadering kan verschillende voordelen bieden in de relatie tussen zorgverlener en patiënt:
1. Verbeterde Communicatie: Door een open en niet-oordelende houding aan te nemen ten aanzien van seksualiteit, voelen patiënten zich meer op hun gemak om hun zorgen, vragen en ervaringen te delen. Dit kan leiden tot meer openhartige en eerlijke gesprekken, waardoor de zorgverlener beter in staat is om passende zorg te bieden.
2. Vertrouwen en Vertrouwdheid: Een sekspositieve benadering helpt om een vertrouwensband op te bouwen tussen de zorgverlener en de patiënt. Wanneer patiënten merken dat hun zorgverlener zonder oordeel naar hen luistert en hun seksuele welzijn serieus neemt, voelen ze zich meer gesteund en begrepen.
3. Holistische Zorgverlening: Door seksualiteit als een normaal en gezond onderdeel van het leven te benaderen, kan de zorgverlener de patiënt op een holistische manier behandelen. Dit betekent dat niet alleen fysieke, maar ook emotionele en psychologische aspecten van gezondheid worden meegenomen in de zorgverlening.
4. Verhoogde Therapietrouw: Patiënten die zich begrepen en gerespecteerd voelen in hun seksuele keuzes en ervaringen, zijn eerder geneigd om adviezen van hun zorgverlener op te volgen. Dit kan leiden tot een betere therapietrouw en gezondheidsuitkomsten.
5. Reductie van Stigma en Schaamte: Een sekspositieve benadering helpt om stigma en schaamte rondom seksuele gezondheid te verminderen. Dit kan ervoor zorgen dat patiënten zich minder geremd voelen om hulp te zoeken voor seksuele gezondheidsproblemen, wat kan leiden tot tijdigere diagnoses en behandelingen.
6. Empowerment van de Patiënt: Door een positieve benadering van seksualiteit voelen patiënten zich meer geaccepteerd en empowered in hun seksuele keuzes. Dit kan bijdragen aan een hogere zelfwaardering en een gevoel van controle over hun eigen gezondheid.

De prijs van generieke emtricitabine/tenofovirdisoproxil is momenteel ca. 30 euro per maand. De kosten worden niet vergoed door de zorgverzekering.

Op dit moment is het nog niet duidelijk welke oplossing voor deze groep patiënten is. Hier wordt wel actief over nagedacht. Het is goed mogelijk dat hiervoor regionaal in plaats van landelijk beleid komt. Zodra er meer informatie beschikbaar is zal de informatie onder deze vraag geactualiseerd worden.

Voor sommige van deze patiënten (MSM en patiënten die uitsluitend aan anale seks doen) kan intermitterend gebruik een kostenbesparende optie zijn.

U kunt zich vertrouwd maken met het PrEP-protocol door een nascholing van SOA-AIDS Nederland. De nascholing duurt ongeveer 2 uur en is kosteloos.
De nascholing kunt u hier vinden:
https://www.soaaids.nl/nl/professionals/agenda/prep-zorg

Als huisarts speelt u een cruciale rol in de preventieve gezondheidszorg, inclusief de verstrekking van pre- expositie profylaxe (PrEP) tegen hiv. Het is van groot belang dat huisartsen zelf PrEP voorschrijven aan hun patiënten en wel om de volgende redenen:

1. Toegankelijkheid en Continuïteit van Zorg: Huisartsen zijn vaak het eerste aanspreekpunt voor patiënten met gezondheidsvragen. Door PrEP zelf voor te schrijven, verlaagt u de drempel voor patiënten om deze preventieve behandeling te krijgen. Dit vermijdt extra stappen zoals doorverwijzingen en mogelijke wachttijden bij de GGD of particuliere aanbieders.

2. Integraal Zorgaanbod: Als huisarts kunt u PrEP integreren in het bredere zorgaanbod dat u aan uw patiënten levert. Dit houdt in dat u niet alleen PrEP voorschrijft, maar ook de nodige begeleiding en monitoring biedt, zoals regelmatige controles en gesprekken over seksuele gezondheid en risicogedrag.

3. Vertrouwensrelatie: Patiënten hebben vaak een vertrouwensrelatie met hun huisarts. Dit maakt het gemakkelijker voor hen om gevoelige onderwerpen zoals hiv-preventie en seksuele gezondheid te bespreken. Deze vertrouwensband kan leiden tot betere therapietrouw en een effectievere opvolging van de behandeling.

4. Preventie van hiv: Door PrEP aan te bieden, draagt u direct bij aan de preventie van hiv. Dit verbetert niet alleen de gezondheid van uw patiënten, maar helpt ook de verspreiding van hiv in de bredere gemeenschap te verminderen.

5. Verkleinen van Stigma: Door PrEP aan te bieden als onderdeel van de reguliere huisartsenpraktijk, helpt u het stigma rondom hiv en hiv-preventie te verminderen. Dit normaliseert het gebruik van PrEP en maakt het toegankelijker voor een breder publiek.

6. Multidisciplinaire Samenwerking: Hoewel doorverwijzing naar de GGD of particuliere aanbieders mogelijk blijft, kan de samenwerking tussen verschillende zorgverleners verbeteren wanneer u als huisarts betrokken blijft bij het proces. Dit leidt tot een meer gecoördineerde en holistische zorg voor de patiënt.

7. Wachtlijsten en hiv-infecties: De wachtlijsten bij de GGD en particuliere aanbieders kunnen lang zijn. Dit verhoogt het risico dat patiënten geïnfecteerd raken met hiv voordat ze kunnen starten met PrEP. Door PrEP zelf voor te schrijven, kunt u deze wachttijden vermijden en direct beginnen met hiv- preventie, waardoor uw patiënten beter beschermd zijn.

Door PrEP zelf voor te schrijven, draagt u bij aan een effectievere en meer toegankelijke hiv-preventie en draagt u niet alleen op het niveau van de individuele patiënt, maar ook op maatschappelijk niveau bij aan gezondheid.

Jazeker! Er bestaat een internationaal geaccrediteerde cursus tot HIV-Prevention Certified Provider. Tevens bestaat er een vervolgcursus tot PrEP-navigator (PrEP-consulent). Deze nascholingen zijn in het Engels. De duur om beide af te ronden is bij elkaar opgeteld circa 8 uur. Het is aan te raden om naast deze zeer diepgaande scholingen ook de cursus PrEP-zorg van SOA Aids Nederland te volgen, omdat het protocol in de Verenigde Staten (zoals behandeld in de scholingen) iets afwijkt van het Nederlandse protocol.

De cursus tot HIV-prevention certified provider kunt u hier vinden: https://healthhiv.org/hivpcp/
Meer informatie over de vervolgcursus tot PrEP-navigator kunt u hier vinden: https://healthhiv.org/hivpnc/ De cursus PrEP-zorg van SOA Aids Nederland: https://www.soaaids.nl/nl/professionals/agenda/prep-zorg

Onderstaand een overzicht van beschikbare scholingen. Let op, het overzicht is niet limitatief.

HIV-preventie en PrEP
• e-learning PrEP-zorg SOA Aids Nederland: https://www.soaaids.nl/nl/professionals/agenda/prep-zorg • Cursusprogramma tot HIV-prevention certified provider: https://healthhiv.org/hivpcp/
• Verdiepingscursus tot PrEP-navigator (PrEP-consulent): https://healthhiv.org/hivpnc/

Gespreksvaardigheden
• e-learning een sekspositieve benadering: https://www.soaaids.nl/nl/professionals/agenda/sekspositieve-
benadering

Gerelateerde onderwerpen
• e-learning chemseks: https://leren.soaaids.nl/local/coursedetails/view.php?id=411
• e-learning basismodule SOA: https://leren.soaaids.nl/local/coursedetails/view.php?id=191